Description du poste

Objectifs du poste :

Authentifier, adjuger et faciliter le paiement des demandes de règlement pour services médicaux et voir à ce que les paiements soient versés uniquement aux clients admissibles.

Tâches et responsabilités :

Sous la direction d'un chef de service/chef d'équipe, la personne titulaire de ce poste fait partie dune équipe fonctionnelle chargée d'aider les clients à résoudre les questions liées au paiement des demandes de règlement et aux politiques qui s'y rattachent. Elle doit : 1. Valider, évaluer, codifier et approuver le paiement des demandes de règlement, des factures et des subventions et résoudre les refus, c'est-à-dire : - Voir à ce que les dispositions de la loi et les lignes directrices soient appliquées aux demandes de règlement pour services médicaux portant sur des paiements à l'acte (dans la province, à l'extérieur de la province et à l'étranger), aux tiers-payeurs, à l'entente relative à la facturation dans l'Outaouais, aux soins de la vue, au système de facturation réciproque des soins hospitaliers et au système de facturation réciproque des soins fournis en consultation externe, etc. - Confirmer l'admissibilité des services, des fournisseurs et des clients. - Demander des renseignements supplémentaires (p. ex. rapports de salles d'opération ou de salles d'urgences) - Authentifier, adjuger et calculer les montants permissibles à partir de l'analyse de l'ensemble des renseignements, et autoriser les paiements. 2. Faire enquête sur les demandes de renseignements complexes concernant les irrégularités de facturation, les erreurs de non-conformité, les soldes négatifs, les rajustements de l'utilisation et des seuils, etc., résoudre ces demandes et y donner suite, c'est-à-dire : - Interpréter et mettre en application les lois, politiques et procédures voulues et résoudre les problèmes verbalement ou par écrit pour faire en sorte que les montants exacts et appropriés soient payés. - Effectuer des recherches dans les dossiers et les bases de données et établir les contacts nécessaires pour obtenir les renseignements requis, analyser les données, documenter les constatations et relever les tendances/habitudes nécessitant une enquête ou des mesures plus poussées (p. ex. recommander des d'apporter des changements aux systèmes lorsque la cause est attribuable à l'ordinateur central ou à la programmation des règles/frais médicaux), et faire enquête sur les cas soupçonnés de fraude. - Négocier des calendriers de remboursement convenables afin de recouvrer les sommes dues (soldes négatifs). - Utiliser un ordinateur en réseau et des logiciels d'application pour interroger les bases de données, préparer la correspondance et établir des rapports. 3. Conseiller et diriger les clients, c'est-à-dire : - Effectuer des recherches et donner suite aux demandes de renseignements que les clients (médecins/praticiens/représentants des hôpitaux ou leur personnel, avocats, tiers-payeurs, grand public et autres membres du personnel du ministère) présentent verbalement (en personne ou par téléphone) et par écrit, fournir des explications/instructions et des conseils détaillés à propos des règles et des procédés applicables aux services, aux demandes de règlement et aux paiements. - Faire passer des entrevues en personne et au téléphone aux plaignants ; atténuer les situations de conflit; évaluer les besoins et les capacités qu'ont les clients de comprendre l'information communiquée, fournir une direction solide et résoudre les problèmes dans une variété de circonstances. 4. Travailler au sein dune équipe, en collaboration avec les autres membres, c'est-à-dire : - Participer à des réunions/comités, partager de l'information, analyser les processus et les besoins opérationnels et fournir des commentaires sur des changements proposés aux procédures/opérations, proposer des solutions ou suggérer des façons de faire une utilisation optimale des ressources pour résoudre les arriérés, et voir à ce que les délais soient respectés. - Participer à la formation du personnel actuel et nouveau et donner de l'orientation au personnel sur les programmes et procédés nouveaux/modifiés (p. ex. nouvelles technologies et politiques et leur mise en œuvre). - Jouer le rôle d'expert dans les activités liées à l'exécution des fonctions de l'évaluateur des demandes de règlement (fournir des commentaires et apporter du soutien lors de séminaires, de présentations, d'ateliers, de séances de formation). - Remplir des fonctions administratives, organiser la bonne marche du travail parmi les divers services, produire/transmettre des statistiques, commander des fournitures ; assurer la sécurité physique des documents et de la technologie, etc. Cette description de poste renferme les principales responsabilités du poste. Les chefs de service ont le droit d'attribuer d'autres fonctions connexes.

Exigences - dotation et attestation des compétences :

Ce poste exige la connaissance du français parlé équivalant au niveau avancé de la norme de la FPO.

Connaissances :

Ce poste exige une connaissance détaillée des dispositions pertinentes de la Loi sur l'assurance-santé de l'Ontario et de ses règlements d'application ainsi que de la Loi sur les services en français. La personne doit pouvoir interpréter et mettre en application le sens de ces lois. Elle doit également avoir une connaissance approfondie de l'Accord sur l'admissibilité et la transférabilité prévu par la Loi canadienne sur la santé, des ententes de facturation réciproque des soins médicaux et des soins hospitaliers, des manuels (liste des prestations de l'Assurance-santé de l'Ontario, manuel dévaluation des demandes de règlement, manuel des politiques sur le Programme de subventions accordées aux résidents du Nord de l'Ontario pour frais de transport à des fins médicales, manuel des politiques et procédures sur les soins reçus à l'étranger, manuel des procédures applicables aux tiers-payeurs, ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse, manuel des soins de la vue, procédures de l'entente de facturation applicable dans l'Outaouais, codes de procédure américains (CPT), etc.), des bulletins et directives, des politiques et procédures, des règles médicales et de leur interrelation afin de valider et d'approuver le paiement des demandes de règlement, de résoudre les problèmes, dévaluer les lettres d'avocat, les ordonnances des tribunaux et les assignations à témoigner et de donner suite à des demandes de renseignements détaillées. La personne qui occupe ce poste doit également connaître la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée pour savoir quels renseignements peuvent être divulgués, à qui les divulguer et selon quelle méthode. Elle doit également connaître la terminologie médicale et l'anatomie humaine pour pouvoir interpréter les rapports d'interventions chirurgicales et de soins d'urgence et évaluer des demandes de règlement de services médicaux simples et complexes. La personne titulaire de ce poste doit connaître les capacités et le fonctionnement d'un ordinateur en réseau, dune imprimante, d'un ordinateur central et de diverses bases de données (système de gestion de l'information de Kingston y compris la base de données sur les fournisseurs de services, système de correction des demandes de règlement en ligne, programme Maple Bi-Query, système de repérage de l'information sur l'inscription, système Walker) afin d'entrer, de mettre à jour et de maintenir des données, d'étudier et de corriger des demandes de règlement en ligne et de préparer des rapports. Ce poste exige une connaissance pratique des logiciels d'interface graphique et des logiciels utilisés par le ministère (traitement de texte, courriel, Internet/Intranet) afin de préparer des lettres et des rapports, de faire de la recherche de données et de produire et de remplir des formulaires. La personne qui occupe ce poste doit avoir les connaissances mathématiques requises pour préparer des factures à laide du service de renseignements des avocats afin dévaluer et de payer avec exactitude les demandes de règlement dans les délais prescrits par la Loi, de calculer les frais à payer et les rajustements et d'expliquer les transactions financières (p. ex. paiements insuffisants ou en trop), de déterminer les taux de change et de convertir les devises étrangères en devises canadiennes, et de calculer les avances consenties aux fournisseurs et les rajustements des seuils et de l'utilisation. Cette personne doit également connaître les objectifs des programmes, des responsabilités et des activités de la Direction de l'inscription et des demandes de règlement (priorités et orientations internes, régionales et locales, normes communes de services, dates limites, fonctions internes et déroulement du travail) afin d'appuyer la vision du ministère/de la direction, de voir à ce que les règlements soient payés à temps, de répondre aux demandes de renseignements, d'identifier les cas soupçonnés de fraude et d'enquêter sur ces cas. La personne doit connaître la grammaire et la ponctuation et savoir rédiger des lettres, des notes de service et d'autres documents.

Compétences :

La personne titulaire de ce poste doit pouvoir lire et comprendre les rapports des salles d'opération et des salles d'urgences afin d'interpréter les renseignements contenus dans les demandes de règlement/factures de services médicaux et les documents d'appui et de les comparer avec la liste des prestations de l'assurance-santé de l'Ontario, de sélectionner et d'appliquer les codes, les règles et les conditions qui correspondent le mieux à la description des services rendus, et dévaluer et de payer correctement les demandes de règlements. Ce poste exige la capacité à faire de la recherche et un esprit d'analyse pour étudier les manuels et les dossiers automatisés (antécédents de demandes de règlement), examiner les méthodes de facturation, identifier et documenter les irrégularités, prendre les mesures nécessaires ou recommander une enquête plus poussée (p. ex. cas soupçonnés de fraude) afin de résoudre les pratiques de facturation anormales, d'effectuer des rajustements des seuils et de l'utilisation, de régler les comptes présentant un solde négatif et de résoudre les problèmes de paiements aux fournisseurs. La personne doit avoir l'aptitude à communiquer pour expliquer les politiques et procédés de paiement aux clients (verbalement ou par écrit), pour expliquer clairement et en détail aux autres membres du personnel les procédés de travail et pour participer à des séminaires ou des séances d'orientation. La personne doit avoir de l'entregent, avoir l'écoute développée, savoir faire passer des entrevues et faire preuve de tact et de diplomatie afin de poser des questions pertinentes au sujet des irrégularités de facturation, des problèmes de comptabilité, de l'inscription des patients/fournisseurs, de la présentation des demandes de règlement, de l'admissibilité et des listes de services. Elle doit également comprendre la situation des clients et y réagir convenablement lorsqu'il s'agit de renseignements médicaux sensibles et personnels, et pouvoir interagir avec les autres membres de l'équipe de travail et participer à des activités de formation. Ce poste exige un bon sens de l'organisation pour gérer son propre volume de travail, respecter les échéances et atteindre les objectifs de l'équipe et de l'organisme.

Autonomie d'action :

La personne qui occupe ce poste doit travailler en conformité avec les lois, les politiques et les procédures pertinentes. Elle doit constamment parfaire ses connaissances et se tenir au fait des changements/révisions qui sont fréquents, qui prennent effet immédiatement, dont les implications se recoupent et qui doivent être mis en application de manière uniforme. Elle doit résoudre elle-même la plupart des problèmes et pour cela, mettre en application les règlements actuels et le sens des politiques. Elle a la responsabilité de prendre des décisions portant sur des circonstances ou des facteurs ambigus ou spéciaux qui ne sont pas conformes aux lignes directrices, et doit, à cette fin, analyser l'information, déterminer la nature des problèmes et décider de la meilleure façon de les résoudre. Elle doit faire preuve de discrétion pour résoudre les problèmes, les plaintes ou les situations litigieux qui ne sont pas conformes à la loi ou aux politiques et procédures établies, et elle doit soumettre les problèmes, les plaintes ou les situation litigieux à la personne de qui elle relève (p. ex. si un médecin ou un praticien demande qu'un paiement insuffisant soit corrigé immédiatement ou qu'un client n'est pas d'accord avec le montant d'un paiement et insiste pour parler à un directeur). Étant donné la complexité des paiements effectués par certains programmes, la personne titulaire de ce poste doit pouvoir assurer une coordination avec d'autres services faisant partie de la Direction. À l'occasion, elle doit participer à titre de membre aux travaux d'équipes de projet ou de comités locaux ou régionaux et fournir de la rétroaction au sujet des procédures de paiement des demandes de règlement et de leur impact sur les procédés administratifs. Toute erreur de jugement commise dans la mise en application ou l'interprétation de la loi et des politiques pourrait entraîner une perte de productivité importante dans l'unité parce qu'il faut ensuite affecter des ressources à la recherche de l'erreur, à son identification et à sa correction, et qu'une telle erreur pourrait donner lieu à l'intervention des médias, de l'ombudsman, de l'Ontario Medical Association et de députés provinciaux, causer des ennuis importants au ministère et porter atteinte à l'intégrité du processus de paiement des demandes de règlement.